最近公布的国务院发展研究中心的《中国医疗卫生体制改革》得出改革开放以来中国的医疗卫生体制改革从总体上讲是不成功的结论，在社会上引起很大震动。笔者在上个世纪90年代曾对此作过专门调研，发现医改主要出现了三个问题：

一是公益目标淡化。不少公营医疗单位片面追逐利润，认钱不认人，不择手段增大收入，放弃或淡化了公共部门为社会公益服务的目标。医疗网点的设置、卫技人员的流动，以利润或收入为导向，大利大干，小利小干，无利不干，使卫生服务供给能力的地区性不平衡加剧，扩大了城乡差别。农村医疗事业的发展大大落后于城市的差距正在扩大。

二是医疗费剧增，特别是公费医疗和劳保医疗费用急剧增大，超支严重。正常影响因素是与医疗成本有关的医药、医疗用品、医疗服务价格上升，价格昂贵的药品、新服务项目的出现和应用，医疗服务需求量的自然增大，生活水平提高对医疗保健服务需求的增长的刺激等。非正常因素主要包括卫生服务需求机制与供给机制的失去约束。

从服务需求来看，一般的服务需求受消费者的支付能力约束，如无购买力，服务欲望就无法转化为服务需求。而享受免费医疗的患者由于消费医疗服务不必付费，不受支付能力的限制，没有形成消费医疗保健服务的费用意识，易于将欲望混同于需求，追求过剩、过高的卫生服务消费。这就使卫生服务的需求失去约束机制。

从服务供给来看，服务供给一般受需求和价格的约束，与需求成正相关变化，与价格成负相关。在旧体制下，服务的低价制和铁饭碗的分配制度使卫生机构和医生没有扩大服务的兴趣。体制改革后，大锅饭被打破，服务与收入挂钩，医院经济承包的推行形成了多服务多收益的格局，医务人员有兴趣根据需求甚至超过患者需求提供服务。因此，体制改革刺激了卫生服务的供给增大。

需求和供给失去约束机制就使公费、劳保医疗费用猛增。卫生服务的补偿机制不健全也是医疗费用猛增的一个重要原因。现行医疗服务价格低于成本，不含工资，无论是通过市场机制还是财政机制供给服务，都无法补偿其工资消耗和固定资产消耗。非营利医疗机构利字当头、服务供给向毛利大的项目倾斜，以此迂回地补偿服务费用，就是公费、劳保医疗中“过度服务”的症结。可见，加大市场机制的分量，减少财政机制的分量虽较快促进了卫生业的发展，但它却诱发了医疗费用的大幅度上升。

三是农村合作医疗制度基本解体，大多数农民诊病退回自费医疗制。

综上所述，以市场机制的引入和加强为导向的医疗卫生体制改革产生了两重效果：一方面，它通过市场导向增强了公共卫生机构的自我发展能力，提高了卫生服务的经济效率，缓解了卫生服务供给的短缺,另一方面，弱化了公共卫生部门的公共利益目标，助长了公费和劳保医疗费用的急剧增大，相对减少了欠发达地区的卫生保健服务的供给，使农村合作医疗制度的解体，引起了社会公平程度的下降，迫切需求调整改革思路加以解决。

（作者是中山大学管理学院教授、博导，中山大学中国第三产业研究中心主任）

（晓健／编制）